Informaţii pacienţi

Despre FISURA ANALĂ

Autor: Prof. Dr. Coroş Marius

Ce este fisura anală

    Fisura anală reprezintă o leziune (rană) a mucoasei canalului anal, situata cel mai des în zona posterioară a anusului (comisural posterior), apărută cel mai frecvent ca o consecință a constipației, care se manifestă in principal prin durere anală sub formă de arsură și sângerare, cu tendință mare la cronicizare și care poate evolua spre complicații.

Anatomia canalului anal

    Canalul anal este ultima porțiune a tubului digestiv cu rol important în defecație și contenție.

    Are o lungime de aproximativ 2 cm.

   În interior canalul anal este tapetat cu o mucoasă anală bogată în receptori dureroși. Sub mucoasă se găsește submucoasă, un strat bogat vascularizat și doi mușchi circulari care asigură continența pentru gaze și materii fecale, numiți sfincterii anali. Există un sfincter anal intern a cărui acțiune este independentă de voința noastră. El se contractă și se relaxeaza autonom în funcție de fazele defecației. În schimb activitatea sfincterului anal extern este sub controlul voinței noastre și îl putem contracta când dorim. Între cei doi mușchi există un spațiu virtual unde se pot acumula colecții purulente.

Epidemiologie

    Fisura anală poate apărea la orice vârstă dar cel mai frecvent sunt afectate persoanele între 18-60 ani. Fisura anală apare mai frecvent la sexul feminin la care de altfel constipația este mai frecventă. De obicei fisurile apar la persoane stressante sau labile psihic și la cele sedentare. De asemeni persoanele care călătoresc mult (șoferi, comis-voiajori, etc) și nu au un scaun regulat, sunt predispuse la constipație și astfel la apariția fisurii anale.

Patogenie

    Multe din fisurile anale netratate în fazele inițiale, au tendință la cronicizare (să nu se vindece spontan) datorită unui cerc vicios fiziopatologic.

    Odată apărută o ruptură în mucoasa anală, aceasta induce un spasm (contracție permanentă) al mușchiului sfincter intern. Acest mușchi ar trebui să se relaxeze în momentul defecației, lăsând bolul fecal să iasă ușor, dar din cauza fisurii el rămâne contractat și astfel ruptura mucoasei se produce din nou cu ocazia defecației. Este ca și cum în fiecare zi ai tot deschide o plagă și nu ai lăsa-o să se vindece. La aceasta se mai adaugă slaba vascularizație din cauza spasmului mai ales în zonele comisurale posterior și anterior și suprainfecția.

Morfopatologie

    Localizarea cea mai frecventă este la nivelul comisurii posterioare, însă la femei, fisura este  localizată adeseori anterior sau pot există chiar mai multe fisuri.

    Fisura apare ca o ruptură de circa 2-5 mm în mucoasa anală.

   Fisura recentă este superficială și are margini suple, bine vascularizate, sângerează ușor și are șanse mari să se vindece cu un tratament conservator.

    Pe măsură ce trece timpul, fisura anală netratată se cronicizează și nu mai are tendința la vindecare. Ruptura se adâncește, fiind vizibile chiar fibrele musculare, marginile devin dure, scleroase, subminate, fondul este aton fără sângerare. Spre capătul extern al fisurii se produce un țesut granulativ inflamator cronic, hipertrofic cu apariția unui pliu tegumentar scleros. Uneori există un nodul hemoroidal asociat fisurii numit “hemoroid santinelă”. Pe măsură ce fisura se adâncește, infecția asociată poate pătrunde între cei doi mușchi sfincteri anali și se produce o colecție purulentă: abcesul intersfincterian. Abcesul poate fistuliza (evacua) în canalul anal sau poate migra în alte zone ducând la apariția unor infecții mai grave cum sunt abcesele perianale care necesită intervenție chirurgicală de urgență. În urma abceselor se formează fistule perianale care trebuiesc din nou operate și sunt adeseori recidivante.

Cauze

    Sunt multiple cauze care pot duce la apariția unei fisuri anale, însă cauza cea mai frecventă este constipația. Pasajul unui bol fecal dur și de dimensiuni mari prin canalul anal duce la întinderea mucoasei anale peste capacitatea ei și astfel apare o ruptură de cca 2-5 mm localizată de obicei posterior.

    Alteori scaunele diareice multiple pot determina apariția fisurii anale ca urmare a eforturilor de defecație pe o mucoasa inflamată.

    Sexul anal intempestiv și obiectele străine introduse în anus pot duce de asemeni la apariția fisurilor anale.

    Unele medicamente (antiparkinsoniene) predispun la constipație iar altele (nicorandil – vasodilatator) direct la apariția exulcerațiilor anale.

   Există alte boli în cadrul cărora poate apare fisura anală cum ar fi: infecția cu HIV, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn, sifilisul, cancerul ano-rectal, sau infecții de vecinătate.

    Cauzele trebuie identificate corect cu ocazia consultului proctologic pentru ca tratamentul să aibă succes.

Simptome

    Durerea șisângerarea sunt simptomele de bază în fisura anală.

    Debutul este brusc, de obicei cu ocazia unui scaun tare (sau diareice multiple) când pacientul acuză o durere anală ascuțită sub formă de arsură și constată eventual apariția câtorva picături de sânge pe hârtia igienică. Durerea inițială dispare dar reapare cu ocazia următorului scaun. După terminarea defecației urmează o scurtă perioadă de acalmie după care durerea reapare cu intensitate și mai mare ce poate dura mai multe ore. O durere anală care nu are legătură cu defecația, cu mare probabilitate nu este datorată unei fisuri anale (proctalgii fugace, cocidinii, tumori, proctite, afecțiuni ale organelor genitale, etc)

    Totodată sângerările anale sunt posibile, pacientul constatând prezența sângelui de culoare roșu deschis.

   Pacienții devin stresați de durere și apare frica de a avea scaun. Din acest motiv ei nu se mai alimentează suficient, scaunele vor deveni mai rare iar constipația și mai intensă, ceea ce va duce la agravarea simptomelor. Pentru a facilita scaunul unii pacienți recurg la manevre nerecomandate (clisme, supozitoare de glicerină) care nu vor face decât să agraveze situația.

    Durerea intensă poate determina tulburări de urinare, afectează capacitatea de muncă.

Complicații

    Sângerarea anală este relativ frecventă mai ales în fisurile recente. De obicei este în cantitate mică, observată pe hârtia igienică, sângele având culoare deschisă. În fisurile cronice sângerările sunt rare.

    Abcesul intersfincterian și perianal. Fisura anală poate fi punctul de plecare a unor colecții purulente la nivelul anusului și perianal manifestate prin durere intensă permanentă de intensitate crescândă, însoțită de febră și tumefierea regiunii perianale care este sensibilă la palpare (pacientul nu poate sta în șezut).

    Afectarea psihică și a capacității de muncă. La unele persoane mai labile psihic s-au citat chiar tendința la suicid.

Diagnosticul fisurii anale

    Diagnosticul de fisură anală nu întâmpină dificultăți deosebite. Pe baza caracteristicilor durerii anale (sub formă de arsură intensă în timpul și după scaun) medicul stabilește diagnosticul de probabilitate de fisură anală. Pentru confirmare este necesar și examenul proctologic care se poate efectua în condiții de ambulator.

    Pacientul este rugat să se așeze pe masa de consultație ghemuit în decubit lateral stâng sau în poziție genupectorala.

 

    De obicei prin simpla inspecție a anusului, după deplisare tegumentelor (manevră nedureroasă), se constată prezența fisurii la nivelul comisurii (anale posterioare sau/și anterioare). Se apreciază dimensiunea, adâncimea, prezența fibrelor musculare vizibile, prezența indurației și a pliului tegumentar.

    Când însă fisura este situată mai adânc în canalul anal este necesară efectuarea tușeului rectal și a anuscopiei (în cadrul video-ano-rectoscopiei).

    La mulți pacienți cu fisura anală tușeul rectal nu poate fi efectuat din cauza durerilor intense și a contracturii musculare. La alții însă, tușeul se poate efectua cu blândețe și cu o bună lubrifiere a degetului explorator. Acolo unde durerea este intensă se impune efectuarea unei anestezii locale cu Xilină după o prealabilă testare a sensibilității la anestezic.

    Examinarea complexă anorectală (tușeu și scopie) trebuie efectuată în toate cazurile, chiar sub anestezie dacă este necesar, pentru a nu omite o altă patologie mult mai gravă decât fisura (cancer anal, anorectal, rectal, sau alte boli).

    După efectuarea anesteziei locale (cca 5 ml xilină 1%) durerea dispare astfel încât examinarea poate decurge fără probleme. La tușeul rectal o fisura recentă de obicei este greu de depistat însă durerea provocată (acolo unde nu s-a efectuat anestezie) de compresia zonei respective ne orientează asupra localizării fisurii. În fisurile cronice leziunea se simte ușor sub forma unui defect în suprafața mucoasei anale ca un șanț cu margini dure. Tușeul trebuie să inspecteze de asemenea ampula rectală. Acolo unde dotarea o permite (cabinete de proctologie sau gastroenterologie) examinarea continuă cu efectuarea unei video-ano-rectoscopii care are multiple avantaje:

• dă posibilitatea depistării unor fisuri recente situate mai profund nesesizabile prin palpare
• dă posibilitatea observării directe și aprecierii caracteristicilor fisurii
• dă posibilitatea captării de imagini utile în aprecierea evoluției sub tratament a fisurii
• dă posibilitatea depistării altor patologii asociate (tumori, inflamații, paraziți, etc)
• dă posibilitatea efectuării de biopsii acolo unde este necesar

    Diagnosticul final trebuie să stabilească tipul fisurii anale (recentă sau cronică) localizarea acesteia, eventualele complicații, patologia asociată și cauza care a dus la apariția fisurii.

Tratament

    Odată stabilit diagnosticul de fisură anală, tratamentul diferă în funcție de stadiul evolutiv al acesteia și de cauzele care au dus la apariția ei.

Conservator

    Fisurile recente au o șansa mare de vindecare prin tratament conservator. Măsurile care se iau sunt:

• Combaterea constipației prin regim alimentar adecvat cu multe vegetale și fructe, cu un aport de minim 1,5 L lichide pe zi, cu evitarea alimentelor picante și eventual administrarea de laxative ușoare. Sunt proscrise clismele, supozitoarele cu glicerină și purgativele.
• Respectarea unei igiene riguroase locale (spălare cu apă călduță fără săpun sau utilizarea unui săpun neiritant antibacterian).
• Băi călduțe de șezut cu ceai de mușețel timp de 15 minute seara înainte de culcare.
• Medicul curant vă va prescrie unguente locale cu efect decontracturant muscular și cicatrizant și vă va da instrucțiunile de utilizare a acestora. De obicei aceste unguente se utilizează de 3 ori/zi. Cel mai des este utilizat un unguent ce conține nitroglicerină 0,2-0,4% cu efect decontracturant și vasodilatator local (scopul este de a întrerupe cercul vicios: fisură-contractură-fisură).
• De asemenea medicul vă poate prescrie și alte medicamente dacă consideră necesar (antiinflamatoare, decontracturante musculare, anxiolitice, laxative).

    Tratamentul durează de obicei 3 săptămâni după care pacientul revine la un control pentru aprecierea evoluției vindecării. Unele fisuri se vindecă deja după acest interval de timp. Alteori însă este necesară continuarea tratamentului încă 3-4 săptămâni.

Pacientul trebuie însă să fie avertizat că există oricând posibilitatea recidivei fisurii anale dacă reapar condițiile care au dus la apariție ei (constipație, diarei, etc)

    În cazul fisurilor cronice și a celor care nu reacționează la tratamentul conservator, înaintea tratamentului chirurgical, mai poate fi utilă o alternativă: injecția cu toxină botulinică. De obicei se injectează o cantitate mică (0,6 ml) de soluție în mușchiul sfincter anal intern. Aceasta produce o relaxare a mușchiului pe o durată de aproximativ 6 săptămâni cu efect benefic asupra vindecării fisurii tocmai prin întreruperea cercului vicios (fisură-contractură-fisură). Injecția poate fi repetată. 

Chirurgical

    De cele mai multe ori însă singurul tratament util, în cazul fisurilor vechi, este tratamentul chirurgical. Acesta vizează întreruperea cercului vicios fisură-contractură-fisură, prin secționarea mușchiului sfincter anal intern.

    Operația se poate efectua atât în condiții de ambulator cât și prin internare.

   Se poate efectua în anestezie locală, rahidiană sau generală în funcție de preferințele pacientului și ale medicului.

     Pacientul este poziționat pe masa în poziție ginecologică.

   Există mai multe tipuri de sfincterotomii interne însă metoda cea mai modernă și mai simplă este cea a sfincterotomiei interne laterale transcutanate (extramucoasa) lăsând fisura anală pe loc, urmând ca ea să se vindece spontan în 6-8 săptămâni.

    Se realizează o incizie tegumentară de cca 2 cm paralelă cu orificiul anal prin care se depistează mușchiul sfincter anal intern și se secționează cu electrocauterul. Tegumentul se coase cu un fir de ață ce se va îndepărta la 5 zile postoperator. Fisura anală se toaletează și eventual se îndepărtează excesul de țesut de granulație, pliul tegumentar și hemoroidul santinelă. Pacientul va fi sfătuit să respecte în continuare un regim de alimentație adecvat cu evitarea constipației și a diareei, cu igienă locală riguroasă și va utiliza unguente locale cu efect cicatrizant. Dacă a fost corect efectuată, sfincterotomia nu va afecta continența anală.

    În cazul fisurilor complicate cu abcese intersfincteriene este necesară sfincterotomia internă transanala la nivelul fisurii și evacuarea abcesului.

Recomandări

    Având în vedere caracteristicile neplăcute ale fisurii anale este recomandat să evitați apariția ei în primul rând printr-un regim alimentar care să asigure un scaun normal zilnic și prin respectarea unei igiene locale riguroase.

    Dacă totuși fisura a apărut vă recomandăm să nu vă autotratați, ci să vă prezentați la medic cât mai curând pentru un diagnostic și tratament corect.

    Rețineți că fisura anală poate fi tratată eficient și se poate vindeca rapid dacă vă prezentați din timp la medic, scutindu-vă astfel de durere, complicații și intervenții chirurgicale neplăcute.